Implantologie basale: Introduction
« La fonction crée l’organe »: Jean Baptiste de Lamarck (1744-1829) ; naturaliste français.
Au cours du temps, et avec la perte de l’organe dentaire, la crête alvéolaire va subir des modifications importantes, perdant progressivement sa hauteur, son épaisseur et sa densité. En post extractionnel immédiat la crête est suffisante pour recevoir une réhabilitation par implants axiaux. Par la suite, il va falloir recourir à des techniques chirurgicales diverses de reconstitutions osseuses pour recouvrer des conditions adéquates à l’implantologie axiale ( greffes d’appositions, greffes en onlay, techniques de Summers, sinus lifts etc..). Ces techniques nécessitent néanmoins un os résiduel suffisant.
Lorsque la fonte osseuse se poursuit, l’os alvéolaire disparaît en quasi-totalité, laissant place à l’os basal qui constitue la structure matricielle de la face. Il ne reste que les piliers de la face essentiellement constitués d’os cortical : les piliers ptérygoïdiens, les piliers zygomatiques, les piliers canins et l’épine nasale. C’est à ce moment que la technique diskimplant prend tout son sens dans le concept de l’implantologie basale. (cf. Fig.1)
Fig.1 - Cycle de résorption de l'os alvéolaire au maxillaire et à la mandibule.
Deux techniques implantaires:
L’implantologie basale s’appuie sur deux techniques implantaires distinctes.
L’insertion axiale :Le forage se fait sur le haut de la crête avec un foret au contre angle à basse vitesse. L’implant est vissé dans une crête > 7mm de hauteur et > 6 mm de largeur. L’axe prothétique suit celui de la crête (cf. Fig 3)
L’insertion latérale :L’ostéotomie se fait par voie vestibulaire à l’aide d’un cutter monté sur turbine à très haute vitesse ( 300000 trs/mn) sous aquaplaning dans des crêtes < 3mm ou des crêtes fines en lame de couteau ou des crêtes plates et larges. Le Diskimplant® est impacté dans une loge sous dimensionnée pour un blocage suffisant. (cf. Fig 4)
Fig.2 - Deux techniques implantaires
L’implant à plaque d’ostéosynthèse
L’implant à plaque d’ostéosynthèse est une évolution du Diskimplant® qui s’est inspiré des plaques d’ostéosynthèse utilisées en chirurgie maxillo-faciale. Son dessin est issu du Diskimplant® avec une base allongée de 33mm ou 43mm et de 9 et 7mm de largeur. Base à laquelle on a adjoint des Å“illets destinés à recevoir des vis d’ostéosynthèses autoforantes de 4 à 7 mm de longueur. Le reste de l’implant est la copie conforme du Diskimplant® avec une tête implantaire dotée d’un hexagone externe protégé et d’un système cône morse qui s’appuie sur le concept de la connectique plane. (cf. Fig5)
Fig.3 - Implant axial pour Implantologie Basale
Fig.4 - Diskimplant pour insertion latérale
Fig.5 - L’implant à plaque d’ostéosynthèse
Concept de l’Implantologie Basale
L’implantologie basale prend tout son sens dans les atrophies osseuses. Le chirurgien va s’appuyer sur les bases osseuses de la face :
- l’apophyse ptérygoïde du sphénoïde, os de la base du crâne, os cortical où viennent s’insérer les muscles ptérygïdiens médian et latéral
- l’apophyse zygomatique du malaire, os de la pommette, où vient s’insérer le muscle masséter.
- Le pilier canin où viennent s’insérer les muscles peauciers de la mimique
- L’épine nasale
L’implantologie basale utilise les deux techniques implantaires axiale et latérale pour s’appuyer sur le concept de l’appui cortical. En effet le blocage primaire de l’implant ne peut être obtenu que par une insertion dans de l’os compact. ( il est à relever le fait que là où il y a insertion et traction musculaire, nous trouvons un os compact de forte densité)
Les prothèses en implantologie basale sont transvissées et ne tiennent pas compte du parallélisme des implants grâce au système de connectique plane qui s’insère sur un système cône morse protégé. Elles sont placées en MCI (mise en charge immédiate) et leur structure en chrome cobalt leur confère une très forte rigidité qui va faire office de fixateur externe de cicatrisation osseuse.
Fig.6 - Coupe axiale du maxillaire - les piliers de la face
Fig.7 - Scanner à 9 mois bonne ostéointégration des implants ptérygoïdiens. Les vis d'ostéosynthèse restent ostéointégrées
Fig.8 - Ancrage de l'implant ptérygoïdien dans un os de la base du crâne ( sphénoïde)
Fig. 10 - Téléradiographie de profil. chirurgie à main levée - superposition des implants par guidage anatomique
Apports de la préparation ostéogénique et de l'utilisation du Botox
La préparation ostéogénique a été développée par le Dr Isaak Bindermann (Tel Aviv) et le Dr Gérard Scortecci (Nice) sur un principe simple du sondage osseux préalable à la chirurgie avec des ostéotenseurs matriciels recouvert de DLC ( diamon like carbon). Ce sondage atromatique pour le patient provoque des micro cracks de la matrice osseuse qui crée un saignement interne le l’os faisant un appel localisé de cellules souches qui déterminent une densification de l’os nécessaire à un meilleur blocage primaire de l’implant.
Trois types de manœuvres sont décrites :
- sondage intra osseux dans l’os spongieux qui transforme l’os de type 4 en os de type (cf. fig.11)
- sondage trans-sinusien qui soulève la membrane Schneider et provoque une hématome sous membranaire qui va s’ossifier. (cf fig.12)
- Sondage tangentiel sous-périosté qui va stimuler la fonction ostéogénique du périoste. Déclenchant un largage des BMP ( Bone Morphogenetic Proteïn )
Les séances se font à 45 jours d’intervalle pour une densification de l’os; période basée sur le pic de concentration des ostéoblastes dans le cycle de la néoformation osseuse.
Fig.11 - Sondage intarosseux avec ostéotenseur manuel créant des micro kracks ostéoinducteurs
Une séquence à 21 jours est utilisée à contrario pour ramollir un os trop dur et acellulaire au moment du pic d’ostéoclasie.
La préparation ostéogénique est un élément essentiel à la réussite de nos chirurgies en implantologie basale sachant que l’atrophie osseuse s’accompagne d’une raréfaction cellulaire des bases osseuses. La stimulation de la néo-angiogénèse va s’enrichir d’un potentiel en cellules souches véritable source de succès dans l’ostéointégration de nos implants.
La toxine botulique
Depuis quelques années, nous avons mis en place un protocole de préparation des muscles masticateurs puissants par l’injection dans les 3 chefs du Masséter et du Temporal ( de façon bilatérale ) 15 jours avant la chirurgie. L’injection de la toxine botulique a pour effet de bloquer la plaque motrice des fibres musculaires en se fixant sur les récepteurs du neurotransmetteur habituel bloquant ainsi l’activité de la fibre. L’action de cette toxine est réversible et dure environs 3 à 6 mois.
Fig.12 - Sondage trans-sinusien créant un micro saignement sous membranaire qui va s'ossifier
Lors de l’injection, toutes les fibres musculaires ne sont pas touchées et la paralysie transitoire ne touche pas le muscle dans sa totalité, mais sa puissance est fortement altérée de sorte que le patient peut continuer à mastiquer mais avec une force moindre ( la perte de puissance peut être estimée à 1/3 ). Ce protocole est très intéressant dans les cas d’atrophies osseuses ; lors de la mise en charge des implants sur un os résiduel de faible volume et de qualité amoindrie, l’ostéointégration de ses implants est facilitée par une diminution des contraintes.
L’injection de cette toxine est régie par une AMM spécifique ; seuls quelques médecins sont habilités à utiliser ce produit ( chirurgiens maxillo faciaux, chirurgiens plasticiens, médecins dermatologues ). Les injections se font de façon transcutanée dans le muscle masséter et le muscle temporal de façon bilatérale.
Protocole en l'Implantologie Basale
A/ analyse préimplantaire :
Radiographie panoramique (réalisée au centre d’implantologie) (cf. fig.13)
Scanner (réalisé chez le radiologue) (cf. fig14-15-16-17)
Le modèle stéréo lithographique ( reconstitution 3D en plastic du maxillaire à la dimension 1 à partir du scanner réalisé chez Matarialyse Dental France) c est la base de la prise de décision en implantologie basale. On visualise avant la chirurgie le type d’intervention que l’on va pouvoir pratiquer. Il permet également en cours d’intervention de prendre tous les repères nécessaires à un bon positionnement des implants. (cf. fig.18)
Fig.13 - Panoramique avant traitement du maxillaire
Fig.14 - Scanner maxillaire montrant la forte résorbtion osseuse
Fig.15 - Atrophie sous sinusienne-abscence de crête
Fig.16 - Coupe scanner zone antérieure en lame de couteau
Fig.17 - Scanner mandibulaire montrant la proximité du nerf alvéolaire inférieur
Fig.18 - Modèle stéréolithographique d'après le scanner; on distingue l atrophie sous sinusienne
B/ la chirurgie : sous anesthésie locale
Atrophies maxillaires8 implants basaux vont être utilisés et répartis selon des piliers de la face avec quelques variantes au niveau de la carène à l’épine nasale.
- 2 implants ptérygoïdiens axiaux : (cf. fig.19)
- 2 implants zygomatiques : implants à plaque d’ostéosynthèse. Ces implants sont sous périostés sur leur plus grande longueur et endo-osseux au niveau de la crête. (cf. fig.20)
- 2 implants canins : implants à plaque d’ostéosynthèse. (cf. fig.21)
- 2 implants à l’épine nasale : 2 diskimplants asymétriques ( anti-rotationnels) mono disks ou doubles disks selon la hauteur résiduelle de la crête sont impactés en endo-osseux stricte.
L’empreinte sans porte empreinte ( Dr Alain ANSEL ) est exécutée au sortir de la chirurgie et un mordu à butées d’occlusion ( Dr Alain ANSEL) détermine la dimension verticale de la face en vue de la mise en charge immédiate des implants dans les 72 heures ( temps raisonnable pour le prothésiste à nous fournir une prothèse de transition titane-chromanite-résine de qualité ) (cf. fig.22-23)
Une radiographie panoramique de contrôle est réalisée en fin de chirurgie (cf. fig.24-25)
Fig.19 - Implant ptérygoïdien ancré dans l'apophyse ptérygoïdienne du sphénoïde
Fig.20 - Implant zygomatique à plaque d'ostéosynthèse vissée dans de l'os cortical
Fig.21 - Implant canin à plaque d'ostéosynthèse
Fig.22 - Empreinte de situation des implants - les transferts sont solidarisés en bouche avec de la résine
Fig.23 - Mordu à butée d occlusion et recherche la hauteur d 'occlusion
Fig.24 - Radio panoramique de contrôle de fin dintervention
Fig.25 - Scanner 3D les plaques sont en contact intime avec les parois osseuses
Les atrophies mandibulaires sont gérées de la même façon dans les zones postérieures où 2 implants à plaque d’ostéosynthèse sont placés dans la zone du trigone rétro molaire fixés avec plusieurs vis d’ostéosynthèse. (cf. fig.45)
La zone antérieure entre les deux trous mentonniers sera gérée de façon différente selon la topographie du site :
- lorsque la zone est assez large et haute la technique axiale est privilégiée et 5 implants axiaux sont placés de façon parallèle (cf. fig.46)
- lorsque la zone est également atrophique en lame de couteau, on utilisera des implants à insertion latérale ( doubles disks asymétriques) (cf. fig.47-48-49)
- dans les zones mentonnières plates ( pencil mandibula ) des mono-disks sont les implants de prédilection pour la réhabilitation de ces mandibules atrophiques (cf. fig.50-52)
Fig.45 - Atrophie mandibulaire postérieure. 2 plaques à vis d'ostéosynthèse sont placées et reliées aux dents pour un bridge complet
Fig.46 - 5 implants axiaux dans la région mentonnière et 2 plaques trigones
Fig.47 - Coupes scanner - crête en lame de couteau
Fig.48 - Reconstitution Simplant de la mandibule. zones postérieures plates et crête en lame de couteau.
Fig.49 - 5 doubles diks asymetriques entre les deux trous mentonniers
Fig.50 - Os plat et adipeux zone du menton
Fig.52 - Monodisks au niveau du menton et deux plaques d'ostéosynthèse
C/ la prothèse transitoire en implantologie basale :
La prothèse transitoire dans les cas d’atrophie comprend obligatoirement une reconstitution par fausse gencive de rattrapage de la fonte de crête alvéolaire. Sans cela les dents seraient trop longues et inesthétiques. Cette fausse gencive doit être conçue en lame de couteau pour éviter les accumulations alimentaires et permettre un nettoyage facile et hygiénique pour le patient. Entre les émergences d’implant, cette fausse gencive sera quelque peu compressive pour limiter les travers d’une résorption osseuse secondaire. (cf. fig.26-27-28)
L’armature est monolithique ( conçue sans soudure ) en chrome cobalt et d’épaisseur suffisante pour assurer une forte rigidité assurant ainsi le rôle de fixateur externe gage de réussite d’une bonne ostéointégration en MCI des implants fixé sur un os résiduel atrophique. L’armature est assise sur les implants grâce une connectique plane assurée par des bagues de collage en titane qui assurent une isolation électrolytique. (cf. fig.29)
Fig.26 - Prothèse transitoire avec fausse gencive de rattrapage
Fig.27 - Intrados de la prothèse transitoire avec ses bagues de collage titane
Fig.28 - Prothèse de transition vissée en bouche 72 heures après la chirurgie
Fig.29 - Armature rigide et ses connectiques planes en titane
La prothèse d’usage sera réalisée après 12 à 24 mois, une fois l’ostéointégration validée. L’occlusion aura pris sa place et les éventuelles résorptions secondaires seront stabilisées. La prothèse de transition servira alors de transfert de l’occlusion, de la phonétique et de l’esthétique du sourire. Cette prothèse d’usage peut être une nouvelle prothèse titane-chromanite-résine avec des dents en céramique ou un bridge céramo-métallique avec ou sans fausse gencive en céramique (cf. fig.30 et 31). Les procédés d’usinage et les avancées technologiques nous font nous orienter de plus en plus vers des prothèses « définitives » en Zircone dont le procédé ZIRKONZAHN® en représente la quintessence (cf. fig.32-33-34)
Fig.30 - Bridge d'usage sur implants en céramique
Fig.31 - Panoramique de contrôle du bridge en céramique
Fig.32 - Bridge sur implant tout zircone, le mimétisme en est impressionnant
Fig.33 - Un sourire tout à fait naturel
